Tuesday, October 28, 2008

CDTT CDA 事件

CDA (Compressed Dry Air)為廠內負責供應乾燥氣體給相關製程設備運轉之設備,大到主要生產設備諸如融爐設備、集塵設備、機械手臂、pump,小到諸如儀錶Air Tubing。

MFAP專案其中一項工作為將全廠負責供應CDA之Compressor作遠端控制(Remote Control),以避免之前因台電壓降產生空壓機跳機,廠務工程師需到現場作手動操作(Local Control),因時間差而造成生產的損失。

建置工程及測試階段Procedure嚴謹,戰戰兢兢在每個環節,在完成試車工作後深得業主的褒獎。誰知一個簡單的工作,卻犯下不可彌補之過錯。

原因:將CDA壓力警報盤整合到CDA Remote Control Panel
方式:警報點動力及信號連線移至CDA Remote Control Panel
步驟:為防止接線產生誤動作,需將CDA Control Panel Switch from Remote to Local

事件調查報告如下:

事由:需將CDA壓力警報盤移到CDA remote control panel,為避免在接線時誤觸CDA remote panel而造成CDA跳機,因此提出需要將空壓機控制盤從remote切換成local,避免任何的誤動作發生。

事發經過:

1. 先行與ACS工地主任及現場工程師確認是否為8台空壓機都需要從remote切換成local後,與包商中悅至CUP改盤。
2. 電話聯繫康寧空壓機設備負責人 Kenny Yeh並說明要將控制盤切換之原因及程序,因Kenny Yeh不在CDTT,要我與廠務Shawn Lin 聯繫。
3. Shawn Lin 同時間正在開會,聽從指示把切換細節告訴值班工程師並徵求同意後,獨自前往現場做控制盤Remote/Local切換。
4. 至現場後,發現空壓機操作盤上的 Local/Remote 位於同一側,另一側為Maintain,因此打電話與ACS工地主任及現場工程師確認是否切換到maintain位置,在經過確認後便將8台空壓機陸續切換到maintain的位置。
5. 回CUP廠務辦公室後發生CDA壓降警報,7台空壓機因控制盤切換至Maintain而斷電,造成現場部分生產設備停擺。

結果:CDA 空壓機 7 台 shut down,現場生產部份停擺,目前已知損害為 Phase II Melting 機器手臂停擺造成175片玻璃損毀。下午廠長先行與廠務工程師開會,釐清責任歸屬與賠償問題。

處理或防範措施:
1. 不允許自行操作廠內已移交或是生產中之任何設備。
2. 強制要求需有康寧工程師陪同作業下方可進行廠內作業。
3. 再次review所有測試流程及工作環節是否有疏漏之處。
4. 相關文件需雙方簽名認可後方可作業,以釐清責任歸屬。
5. 擬定CDA Control Panel 切換之保護機制(例如上鎖)。

2 comments:

Grace said...

心情好沉重!希望妥善處理,將損失降到最低。

Anonymous said...

我知道你心情一定很低落,別再自責。
可以從這次經驗學到很多事情,會幫助你更多。以後會更小心謹慎。
加油~